泌尿器のがん
腎臓がん
腎臓がんは、尿をつくる尿細管細胞から発生するがんです。腎臓がんは、小さいうちはあまり症状がないため、以前は早期発見が難しく、大きくなって、血尿がでたり、痛みがでたり、患者様自身がお腹の腫瘤に気づくまで発見できませんでした。しかし、最近では人間ドックでの超音波検査の普及や、他の病気でCTがとられる機会が増え、小さい段階で見つかるようになってきました。このような段階で見つかった場合は転移がみられることはまれです。しかし、時間の経過とともに、腫瘍は次第に大きくなり、リンパ節や肺や骨などの他の臓器に転移をおこすことがあります。肺転移が起きると咳、痰、血痰がでたりしますし、骨転移が起きると痛みや手足のしびれがでたりします。
また、多発することも腎臓がんの特徴です。つまり、ある腎臓に検査で1個の腎臓がんが見つかったときに、その腎臓の他の一見正常そうに見える部分にも画像検査では見つからない小さながんが隠れていることがあります。これを衛星病変と呼びます。直径4cm以上の大きながんでは約10〜20％にみられるとの報告もありますが、小さな腎臓がんでも皆無ではありません。
また、手術時にがんのなかった反対側の腎臓に、のちに腎臓がんができる割合は1〜2％あります。
原因
腎臓がんの原因は、特殊な腎臓がんを除いて正確にはまだ分かっていません。今のところ、腎臓がんの発生を予防することはできません。治療の事を考えると、とにかく早期発見に努めるしかありません。
診断方法
診断は、主にMRI、CT、超音波診断、血管造影などの画像診断機器を組み合わせて行われます。これらによってあなたのからだの中の血管や組織の情報を得ます。より鮮明な血管像、組織像を得るために、造影剤の注射を同時に行うこともあります。これらの検査により、組織の写り具合、腫瘍の発生部位、大きさをみます。MRI、CT、超音波診断における得られた画像の濃度をみる事で、腫瘍が腎臓がんなのか、良性の腫瘤なのかを区別します。より侵襲性が少なく、より多くの情報が得られる方法が選ばれます。また特殊な検査として、骨に転移があるかどうかみるために、骨シンチという検査が行われます。
超音波検査
プローブと呼ばれる小さな機械を直接お腹や背中にあて、発した無痛性の音波が臓器で反射してきたものを処理することにより、モニタ画面で臓器の映像をみることができます。がんの部分は、正常部分とは異なる光り方で見えます。この検査はもっとも手軽で、もっとも身体に負担の少ない検査といえます。
CT検査
X線とコンピューターを組み合わせた診断装置。造影剤を用いない単純撮影法もありますが、一般的には造影剤を腕や足の静脈から点滴注射し、臓器、血管の染まり具合と尿中に排泄される造影剤により腎像、尿管、膀胱などの形を指標とし診断します。目的とした臓器にあわせ、連続的にX線写真を撮影し、コンピューターにより画像が作られます。比較的容易に検査でき、診断精度の高い検査ですが、造影剤にアレルギーがある人もいますし、またX線の被爆が多少あります。
MRI検査
磁力を用いて身体の成分の反応をコンピューターで解析してフィルム上にあらわす画像検査の一種です。X線を用いたCTとよく似ていますが、血管などの軟らかい組織が骨などの硬い組織と同じくらいよく観察できます。診断精度の高い検査で、X線の被爆がなく、多少腎機能が悪くても造影検査できる利点がありますが、身体のなかに金属が入っている人は行えません。過去に心臓のペースメーカー手術、手足の金属埋込み手術などの体内に金属を埋め込むような手術を受けた方は、必ず放射線科医、泌尿器科医に伝えてください。
骨シンチ検査
骨に転移があるかどうかみるために、弱い放射性物質を静脈注射し、その4〜5時間後に写真をとる検査。危険性や身体への負担はほとんどありません。
治療
腎臓がんの治療の根幹は手術療法です。他の臓器のがんでは、放射線療法や抗がん剤治療が有効な場合がありますが、腎臓がんでは特殊な場合を除いてあまり有効ではありません。肺などに転移がみられた場合は、分子標的薬や免疫チェックポイント阻害剤という薬を使います。
腎全摘術
最も古くから行われている方法で、がんにおかされている腎臓全体をその周囲にある脂肪組織、副腎ごと完全に摘出する方法です。術中に血管内に腫瘍をばらまいたり、腫瘍を周囲に取り残さないように、腫瘍を術者の目で直接みることなく、腎臓の血管を先にしばった上で、周囲組織ごと腎臓を摘出します。大血管周囲にあるリンパ節も一塊として摘出されます。
この手術の利点は、
- 少なくとも1側腎臓全体をとるため、その腎臓からの再発の心配がない。ただし、遠隔転移がおこることを完全には防げません。
- 古くから行われている方法であり、手技が確実である。
- 治療成績も確実であり、小さい偶然発見されたものでは、5年生存できる確率が90％以上とされている。すなわち、5年後に100人中90人以上の患者様が生存しています。
しかし、欠点として、腎臓が1個になるため、将来、
- 特に高血圧や糖尿病のある人、高齢の方では腎機能が低下する可能性がある。
- 残った反対側の腎臓にがんができる確率が少ないながらあり（1〜2％）、その手術が大変である。
- 交通事故や怪我で残った腎臓が傷つくと、腎不全となり血液透析が必要になる。
- 結果的に良性の腫瘍だった場合、全部取らなくてもよい腎臓を1つまるごと失ってしまい、患者様の不利益になる。
小径腎腫瘍に対する腎部分切除術
腫瘍が小さいうちに偶然発見される腎臓がん（小径腎がんとよばれます）が増えるにしたがい、近年中心に行われるようになってきた方法で、血管の走行や腫瘍の位置に注意を払い、腎臓がんの部分だけを摘出し、正常の腎臓部分を温存する手術です。当初は、腎臓が1個しかない患者様や、腎機能が悪い患者様にできた腎臓がんのみで行われてきましたが、①近年の研究で腎全摘術と治療効果（制がん性と表現されます）に差がないことが示され、②腎機能の温存により、将来的に心筋梗塞などの心血管系イベントのリスクが下がる可能性も示され、腎機能に問題ない患者様に対しても積極的に行われるようになりました。腫瘍の大きさが4cm以下の場合には、腫瘍の局在にも依りますが、原則、部分切除術を積極的にお勧めしております。開腹や腹腔鏡下あるいはロボット支援腹腔鏡下腎部分切除術が行われております。
また、腫瘍の部位によっては4〜7cmの場合にも部分切除術が施行できる場合もあります。
この手術の利点としては
- 腎臓が2個残るので、腎機能低下に対する心配が少ない。将来的な心血管イベントの抑制に働く可能性がある。
- 手術で切らなかった対側の腎臓にがんができても、手術による切除が可能になる。
などがあげられます。
しかし、欠点として、
- 手術された側の腎臓で腎臓がんが再発することがありうる。この点については、CT等により注意深く経過観察する必要があります。
- 手術手技は確立されていますが、腎全摘除術より難しい手術です。血管の多い腎の途中で切断するため、術後数週間は出血や尿が漏れる可能性があります。特に仮性動脈瘤とよばれる合併症では、血尿を生じ緊急の処置を要する可能性があります。
- また、大きさが4cm以下であっても、発生部位によっては部分切除が無理なことがありますし、術中の出血や腫瘍の状態によっては腎全摘術に変更せざるをえない場合があります。
小径腎腫瘍に対する手術術式の決定（例：腹腔鏡下腎部分切除術か、あるいは開腹手術での腎部分切除術が安全か？など）においては、十分なディスカッションののち、決定される必要があります。
腎盂がん・尿管がん
腎臓で作られた尿は腎盂、尿管を通り膀胱に貯められます。腎盂、尿管、膀胱とも移行上皮という粘膜があり、煙草などの発がん誘発因子により移行上皮がんが発生することがあります。
腎盂尿管の粘膜より発生するがんが腎盂がんや尿管がんです。腎盂がん・尿管がんが発生した方の20％に膀胱がんが発生するといわれています。
症状
最も多い症状は無症候性の肉眼的血尿です。腫瘍により尿管が徐々に閉塞した際、水腎症を呈し発見されることもあります。
診断
尿検査
血尿や尿中がん細胞の有無を調べます。
超音波検査
がんにより尿の通過経路が閉塞されると水腎症という状態になり、超音波により診断できます。
レントゲン検査
静脈より造影剤を注射する排泄性尿路造影検査では、病変の部位や水腎症の程度を、また膀胱鏡を行い尿管にカテーテルを挿入する逆行性腎盂造影検査では、病変の広がりやがん細胞の有無を調べることができます。
CT検査
血尿、水腎症を生じる結石との区別に有用です。病期の進行度を調べることにも有用です。
尿管鏡
尿道、膀胱を経由して尿管の中を直接カメラで見る方法です。肉眼的に腫瘍を確認することや組織検査を行うことができます。下半身の麻酔（腰椎麻酔）で検査を行うため入院が必要です。
治療
転移がない場合は、外科的治療が主体となり、膀胱の一部を含めて腎、尿管を摘出します。
腹部を切開する方法（開放手術）と腹腔鏡下手術を併用する方法があります。腎臓は内視鏡を用いて切除し、下腹部の小さな傷より腎臓、尿管、膀胱の一部を取り出す内視鏡手術は、術後の回復が早いという利点があります。
悪性度や局所浸潤が疑われる場合には、リンパ節郭清をしっかり行うために開腹手術で行う事が多いです。
1〜2週間程度入院が必要となります。
腎機能が正常な方で片方の腎を摘出することにより透析になりやすいということはありません。
転移がある場合には、全身療法としての化学療法や免疫チェックポイント阻害剤・抗体薬物複合体療法が主体となります。
膀胱がん
膀胱がんは、膀胱にできるがんで、自覚症状のない血尿が出た際に注意が必要です。早期発見の場合は、内視鏡の手術が可能ですが、進行している場合は、摘出手術が必要になります。
症状
最多は無症候性肉眼的血尿が85％
膀胱鏡的に同定できる膀胱腫瘍のほとんどすべては、少なくとも顕微鏡的血尿を示すとされます。
血尿は間欠的なことが多く、1〜2回の陰性結果では膀胱腫瘍を除外できません。
次いで膀胱刺激症状（頻尿、尿意切迫、排尿困難）が多く、上皮内がん（CIS）や浸潤性膀胱がんで見られることが多いですが、顕微鏡的血尿なしでみられることはほとんどないとされます。
ほかに、尿管閉塞による側腹部痛、下肢浮腫、骨盤内腫瘤があります。
膀胱がんとは
膀胱は尿をためる袋状の臓器で、移行上皮という粘膜で裏打ちされています。
膀胱がんとはこの粘膜より発生するがんです。
発生するがんの種類としては移行上皮がんが最も多くみられます。男性は女性の3倍、喫煙者は非喫煙者の2～3倍の発生率といわれています。歴史的には染料を扱う職業に多く発症したことが知られています。
膀胱がんの80％は粘膜内でとどまる表在性のものですが、膀胱を越えて広がりリンパ節や他の臓器に転移をする場合もあります。
症状
肉眼的血尿がよくみられる症状ですが、膀胱炎、尿路結石も同じ症状を示すため区別はとても重要です。
膀胱がんは炎症、結石と異なり痛みを伴わないことが特徴と言われていますが、膀胱炎の併発や、腫瘍部に結石ができることもあるため頻回に膀胱炎を繰り返す場合は検査を要します。
腫瘍が進行すると膀胱炎と同様に頻尿がみられることもあり、痛みを生じることもあります。
診断
尿検査
血尿や尿中がん細胞の有無を調べます。
内視鏡検査
尿道よりカメラを挿入する検査です。
肉眼的に腫瘍の有無を確認でき、生検と呼ばれる組織検査をすることもできます。
超音波（エコー）検査
腫瘍の有無を確認することに優れた侵襲性がない検査です。
CT検査
X線を回転しながら照射して、断層画像を作成し、体内を詳しく調べる検査です。レントゲン用の造影剤を使用することで、目的部位や転移の有無をより詳しく検査できます。
膀胱がんの部位や腎盂尿管がんの併発を確認できます。
MRI検査
大きな磁石による磁場の中で体の中の水素原子の核磁気共鳴現象を測定し、さらにコンピュータで解析し、人体の内部構造を画像化する検査です。MRI用の造影剤を使用することで、がんの浸潤度合いをより詳しく検査できます。
治療法
手術療法
経尿道的膀胱腫瘍切除術
膀胱がんの80％は表在性（非筋層浸潤がん）で転移をおこしにくく、内視鏡的に切除できます。
しかし追加治療をしないと約60％は再発し再手術が必要となります。
腰椎麻酔で行い、手術時間は約1〜2時間です。手術後3日で退院できます。
追加治療は、切除した標本を解析し再発する可能性が高い方におこないます。術後外来でおこなうBCG膀胱内注入療法や、再度経尿道的に切除をおこなうことがあります。
膀胱穿孔（膀胱の壁に穴が開く）が大きな合併症ですがごく稀です。
膀胱全摘術
膀胱筋層以上に広がる浸潤性の膀胱がんは内視鏡では完全に切除できないため、全身麻酔で行う膀胱全摘術が必要になります。
膀胱がなくなるため尿路変向術（回腸導管、代用膀胱など）という排尿路を作る手術も同時に行い約6時間かかります。
その他の療法
放射線療法
放射線を膀胱がんに照射し治療します。体力的に手術が厳しい場合や膀胱を温存したい際に行われます。
化学療法（抗がん剤治療）
転移がある場合やその可能性が高い際に抗がん剤を投与します。免疫チェックポイント阻害剤や抗体薬物複合体療法という新しい治療薬も登場しています。
膀胱の温存治療として、膀胱腫瘍の動脈内に抗がん剤を注入する動脈注入療法が行われることもあります。
膀胱内注入療法（抗がん剤、BCG）
内視鏡手術のあとがんの膀胱内再発を防ぐために行われます。
抗がん剤よりBCG（ウシ型弱毒結核菌）の方が有効といわれていますが、激しい膀胱炎症状を伴う場合もあります。
副腎腫瘍
副腎とは
副腎とは腎臓の上に位置する約2～3cmの小さな三角形の臓器で、左右1対ずつあります。1つは約4～5g程度の小さな臓器ですが、人が生きるために必要なホルモンを分泌するとても大切な臓器です。
ホルモンの働き
副腎は大きく分けると皮質と髄質に分かれており、皮質からはアルドステロンとコルチゾールおよびテストステロン、髄質からはアドレナリンとノルアドレナリンというホルモンが分泌されます。
- アルドステロンは体内の塩分や水分の調節をしたり、血管に直接働きかけたりすることで血圧の調節をします。また血液中のカリウムという電解質を減らす作用もあります。
- コルチゾールは血圧を上げたり、血液中の糖や脂肪分を増やしたりする働きをしており、人間が生きるのに必要なホルモンです。ストレスを受けると血液中にコルチゾールが増えるので、ストレスホルモンとも呼ばれています。
- アドレナリンとノルアドレナリンはどちらも血圧や脈拍を調節する大事なホルモンです。
副腎の病気とは
副腎疾患には大きく分けて2つの病態があります。ホルモンの分泌が多すぎる場合と、少なすぎる場合です。
分泌が多すぎる原因の1つに、副腎にできるおでき、つまり副腎腫瘍（しゅよう）があります。
過剰になるホルモンの種類によって症状や病態が異なるため、それぞれに病名がついています。
原発性アルドステロン症 Primary aldosteroidism
副腎皮質からアルドステロンが過剰に分泌されるため、高血圧になります。実際高血圧と診断されている方の5～6％はこの原発性アルドステロン症が原因と言われています。また血液中のカリウムが少なくなる低カリウム血症という状態になることがあります。長い間アルドステロン過剰の状態が続くと、脳や心臓、血管、腎臓などの臓器に悪影響を及ぼすことがあります。
原発性アルドステロン症は低レニン性高アルドステロン血症を示す高血圧症であり、副腎静脈サンプリングにてアルドステロン過剰分泌が片側性か両側性かを確認して手術適応を決めます。片側副腎病変（腺腫：aldosterone-producing adenoma：APA 等）がアルドステロン過剰分泌の原因となる際は、片側副腎切除で治療します。
クッシング症候群 Cushing syndrome
コルチゾールの分泌が過剰となる疾患です。顔が丸くなる（満月様顔貌）、ニキビが増える、首の後ろや背中が盛り上がる、お腹に脂肪がつく、毛深くなるなどの症状が目立つようになります。また高血圧、糖尿病、高脂血症、骨粗しょう症などをおこします。
クッシング症候群／サブクリニカルクッシング症候群は，副腎皮質からコルチゾールの慢性的な過剰分泌により引き起こされる病態であり，長期間に渡る高コルチゾール血症の影響で，高血圧や低カリウム血症，耐糖能異常・糖尿病，肥満，心血管系疾患，筋力低下，横隔膜拳上による呼吸機能の低下，骨粗鬆症・病的骨折，易感染性，精神神経症状など様々な問題を抱えていることが多いです。また、尿中カルシウム増加のため尿路結石を生じやすく，易感染性と重なって閉塞性腎盂腎炎のリスクが高いことも認識しておく必要があります。
副腎がん Adrenal cancer
副腎皮質がんは副腎皮質に発生する予後不良のまれな悪性腫瘍で、罹患率は1～2人/100万人と非常に低く、男女比：1：1.5と女性にやや多いです。好発年齢は二峰性のピーク（5歳未満と40～50歳代）を有し、ホルモン産生能では産生がん 60％，非産生がん 40％であり、20～30％が偶発腫瘍として発見されます。予後的には、術後85％が局所再発，遠隔転移を来し、5年生存率は16～47％とされます。副腎皮質がんに対しては、比較的小さい限局がんに対する腹腔鏡手術と開腹手術の成績はほぼ同等とする報告もありますが，腹腔鏡手術は開腹手術と比べ断端陽性率やがん性腹膜炎発生率が高いとする報告もあります。
褐色細胞腫 Pheochromocytoma
副腎髄質や交感神経節からアドレナリン、ノルアドレナリンが過剰に分泌され、高血圧や高血糖になります。頭痛、汗を多量にかく、体重減少、頻脈などの症状が特徴です。これらの病態や症状がいつも続くのではなく、発作的に出ることがあります。褐色細胞腫の10％は副腎外（交感神経節など）に発生し、10％は転移を起こす悪性腫瘍であり、10％は多発性なので『10％病』と言われています。
副腎偶発腫
偶発腫とは検診や他の病気の検査などを行った際に偶然見つかる副腎腫瘍のことをいいます。偶発腫の半数はホルモンを産生しないホルモン非産生腫瘍です。ホルモンを産生したり、腫瘍が大きくなったりする場合は手術が必要となることがあります。
治療法
副腎からのホルモンが過剰になることで、高血圧や高脂血症、糖尿病などの様々な病気が二次的に引き起こされるようになります。これらは血圧や血中の脂肪分、血糖を下げる薬などである程度抑えることもできますが、薬だけでは充分に改善されないこともあります。
副腎にできた腫瘍からホルモンが過剰に作られていることが詳細な検査（CT、シンチグラム、副腎静脈サンプリング、負荷試験）ではっきり分かっている場合、腫瘍を副腎ごと手術で摘出する治療を行います。
副腎静脈サンプリングという検査は、どこからホルモンが過剰に作られているかを判断する非常に重要な検査です。この検査を副腎腫瘍が疑われる患者様に行うことで、より確実な診断をすることが可能となっています。
手術はお腹を大きく切って行う手術ではなく、お腹の中にカメラをいれて副腎を摘出する腹腔鏡（ふくくうきょう）手術を主に行っています。体には約1cmの傷が3〜4カ所で手術を行うことができますので、お腹を大きく開ける手術に比べて傷の痛みも軽く、手術の翌日から歩くことができます。
高血圧があってきちんと薬を内服しているのになかなか血圧が下がらない方や、急に太り始めたり、体の毛が濃くなったり、顔が丸くなったりした方は、ぜひ副腎に腫瘍などの異常がないか一度調べてもらいましょう。